Wniosek

Pieczęć
zakładu/placówki

 

WNIOSEK
O NADANIE

Polskiego
Certyfikatu
Gwarancji ECO

"W
TROSCE O ŚRODOWISKO"

W imieniu dyrekcji składamy niniejszy wniosek o nadanie Polskiego Certyfikatu Gwarancji ECO "W TROSCE O ŚRODOWISKO"
Koordynator promocji programu Imię i nazwisko: Podpis	Dyrektor / Prezes Imię i nazwisko: Pieczęć, podpis
Miejscowość i data:

I.
Informacje o wnioskującym

Nazwa
pełna:

Adres
siedziby : ulica, nr domu

Kod
pocztowy, miejscowość:

Nip
:

Tel.:

Faks:

E-mail:

Lokalizacja
: województwo: powiat:

miasto
(liczba mieszkańców tys.), wieś^.

 

Liczba
zatrudnionych :

 

 
 

Rozpoczęcie
działań dla programu (miesiąc, rok):

 

 

 

Data
przewidywana audytu dla programu :

 

Podpis
i pieczęć składającego wniosek :

 

 

 

 

 

 

Uwaga!
Do wniosku należy dołączyć kopie dokumentów
potwierdzających działania i osiągnięcia, .